Cobertura de Cirurgias Bariátricas: O Que Fazer Quando o Plano de Saúde Nega o Procedimento!

Dra Micare Ribeiro

17 de set. de 2024

A cirurgia bariátrica é uma alternativa crucial para quem luta contra a obesidade mórbida e enfrenta sérios riscos à saúde. Comprovadamente eficaz, esse procedimento muitas vezes é a única solução para melhorar a qualidade de vida e reduzir complicações de doenças como diabetes, hipertensão e problemas cardíacos. No entanto, mesmo com o reconhecimento médico, muitos planos de saúde ainda negam a cobertura desse tipo de cirurgia, deixando os beneficiários frustrados e inseguros.

1. O Que Diz a Lei?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) inclui a cirurgia bariátrica no rol de procedimentos obrigatórios para os planos de saúde. Isso significa que, quando recomendada por um médico e o paciente cumpre os critérios estabelecidos, o plano tem o dever de cobrir o procedimento. Negar a cobertura pode ser considerado uma prática abusiva e ilegal.

Os principais critérios incluem:

Índice de Massa Corporal (IMC) acima de 40 kg/m²;

IMC entre 35 kg/m² e 40 kg/m² com comorbidades associadas, como diabetes tipo 2, hipertensão, apneia do sono, entre outras;

Falha em tratamentos clínicos convencionais de perda de peso por pelo menos dois anos.

2. Motivos Comuns para Negativa

Apesar das diretrizes claras da ANS, os planos de saúde frequentemente negam a cobertura da cirurgia bariátrica por uma série de justificativas, muitas vezes consideradas injustas:

Não cumprimento dos critérios exigidos: O plano pode alegar que o beneficiário não atendeu aos requisitos necessários, como IMC ou comorbidades.

Falta de documentação: Às vezes, a justificativa para a negativa é a ausência de documentos ou laudos médicos que comprovem a necessidade do procedimento.

Período de carência: Outra razão comum é que o usuário não teria cumprido o tempo de carência exigido pelo plano de saúde.

3. O Que Fazer Se o Plano de Saúde Negar a Cobertura?

Se o seu plano de saúde negar a cobertura da cirurgia bariátrica, é importante agir com rapidez e conhecer seus direitos:

a) Solicitação Formal

Solicite uma resposta formal e por escrito sobre os motivos da negativa. Esse documento será importante caso você precise recorrer judicialmente.

b) Reclame à ANS

Após receber a negativa, você pode registrar uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS atua como um órgão regulador e pode intervir em casos de abusos cometidos pelas operadoras de planos de saúde. As reclamações podem ser feitas pelo site da ANS ou por telefone.

c) Busque Um Advogado Especialista

Se a negativa persistir, a melhor alternativa é buscar ajuda jurídica. Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir a cobertura da cirurgia.

4. Ação Judicial: O Caminho Legal

A Justiça tem se mostrado bastante favorável aos beneficiários de planos de saúde que buscam a realização de cirurgias bariátricas negadas pelas operadoras. Em muitos casos, o juiz concede uma liminar (decisão urgente) obrigando o plano de saúde a cobrir o procedimento imediatamente, já que se trata de uma questão de saúde e urgência.

5. Reembolso de Gastos

Caso você tenha feito a cirurgia particular devido à urgência e o plano de saúde tenha se recusado a cobrir o procedimento, saiba que é possível buscar o reembolso das despesas médicas na Justiça. Muitas decisões têm sido favoráveis aos pacientes, obrigando os planos a devolver os valores pagos pelo beneficiário.

6. A Importância de um Acompanhamento Multidisciplinar

Além da cirurgia bariátrica, o acompanhamento multidisciplinar também é fundamental para o sucesso do tratamento. Isso inclui consultas com nutricionistas, psicólogos, endocrinologistas e outros especialistas. Os planos de saúde também são obrigados a cobrir esse acompanhamento no pré e pós-operatório, pois faz parte do tratamento integral do paciente.

Conclusão

A negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde pode ser frustrante e preocupante, mas é importante saber que você tem direitos e recursos para lutar contra essa decisão. A lei está do lado do paciente, garantindo que procedimentos essenciais como a cirurgia bariátrica sejam devidamente cobertos pelas operadoras de saúde.

Se você está enfrentando esse problema, entre em contato com meu escritório clicando aqui.

A cirurgia bariátrica é uma alternativa crucial para quem luta contra a obesidade mórbida e enfrenta sérios riscos à saúde. Comprovadamente eficaz, esse procedimento muitas vezes é a única solução para melhorar a qualidade de vida e reduzir complicações de doenças como diabetes, hipertensão e problemas cardíacos. No entanto, mesmo com o reconhecimento médico, muitos planos de saúde ainda negam a cobertura desse tipo de cirurgia, deixando os beneficiários frustrados e inseguros.

1. O Que Diz a Lei?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) inclui a cirurgia bariátrica no rol de procedimentos obrigatórios para os planos de saúde. Isso significa que, quando recomendada por um médico e o paciente cumpre os critérios estabelecidos, o plano tem o dever de cobrir o procedimento. Negar a cobertura pode ser considerado uma prática abusiva e ilegal.

Os principais critérios incluem:

Índice de Massa Corporal (IMC) acima de 40 kg/m²;

IMC entre 35 kg/m² e 40 kg/m² com comorbidades associadas, como diabetes tipo 2, hipertensão, apneia do sono, entre outras;

Falha em tratamentos clínicos convencionais de perda de peso por pelo menos dois anos.

2. Motivos Comuns para Negativa

Apesar das diretrizes claras da ANS, os planos de saúde frequentemente negam a cobertura da cirurgia bariátrica por uma série de justificativas, muitas vezes consideradas injustas:

Não cumprimento dos critérios exigidos: O plano pode alegar que o beneficiário não atendeu aos requisitos necessários, como IMC ou comorbidades.

Falta de documentação: Às vezes, a justificativa para a negativa é a ausência de documentos ou laudos médicos que comprovem a necessidade do procedimento.

Período de carência: Outra razão comum é que o usuário não teria cumprido o tempo de carência exigido pelo plano de saúde.

3. O Que Fazer Se o Plano de Saúde Negar a Cobertura?

Se o seu plano de saúde negar a cobertura da cirurgia bariátrica, é importante agir com rapidez e conhecer seus direitos:

a) Solicitação Formal

Solicite uma resposta formal e por escrito sobre os motivos da negativa. Esse documento será importante caso você precise recorrer judicialmente.

b) Reclame à ANS

Após receber a negativa, você pode registrar uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS atua como um órgão regulador e pode intervir em casos de abusos cometidos pelas operadoras de planos de saúde. As reclamações podem ser feitas pelo site da ANS ou por telefone.

c) Busque Um Advogado Especialista

Se a negativa persistir, a melhor alternativa é buscar ajuda jurídica. Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir a cobertura da cirurgia.

4. Ação Judicial: O Caminho Legal

A Justiça tem se mostrado bastante favorável aos beneficiários de planos de saúde que buscam a realização de cirurgias bariátricas negadas pelas operadoras. Em muitos casos, o juiz concede uma liminar (decisão urgente) obrigando o plano de saúde a cobrir o procedimento imediatamente, já que se trata de uma questão de saúde e urgência.

5. Reembolso de Gastos

Caso você tenha feito a cirurgia particular devido à urgência e o plano de saúde tenha se recusado a cobrir o procedimento, saiba que é possível buscar o reembolso das despesas médicas na Justiça. Muitas decisões têm sido favoráveis aos pacientes, obrigando os planos a devolver os valores pagos pelo beneficiário.

6. A Importância de um Acompanhamento Multidisciplinar

Além da cirurgia bariátrica, o acompanhamento multidisciplinar também é fundamental para o sucesso do tratamento. Isso inclui consultas com nutricionistas, psicólogos, endocrinologistas e outros especialistas. Os planos de saúde também são obrigados a cobrir esse acompanhamento no pré e pós-operatório, pois faz parte do tratamento integral do paciente.

Conclusão

A negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde pode ser frustrante e preocupante, mas é importante saber que você tem direitos e recursos para lutar contra essa decisão. A lei está do lado do paciente, garantindo que procedimentos essenciais como a cirurgia bariátrica sejam devidamente cobertos pelas operadoras de saúde.

Se você está enfrentando esse problema, entre em contato com meu escritório clicando aqui.