O diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) traz uma série de desafios para as famílias, principalmente no que diz respeito ao acesso a terapias adequadas para o desenvolvimento da criança. A boa notícia é que, no Brasil, os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos essenciais para crianças e adultos diagnosticados com autismo, como terapia comportamental, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia.

1. Planos de Saúde e a Cobertura Obrigatória

Os planos de saúde são regulamentados pela Lei nº 9.656/98, que prevê a cobertura mínima de uma série de tratamentos e procedimentos listados no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No caso de pessoas com autismo, a cobertura obrigatória abrange diversas terapias multidisciplinares, que são fundamentais para o desenvolvimento e qualidade de vida do paciente.

Entre os tratamentos mais comuns e que os planos de saúde devem cobrir estão:

Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada): uma das principais abordagens para o tratamento do autismo, visa melhorar as habilidades sociais, comunicação e comportamento adaptativo.

Fonoaudiologia: indicada para ajudar no desenvolvimento da fala e na comunicação.

Terapia Ocupacional: auxilia no desenvolvimento de habilidades motoras, cognitivas e sensoriais.

Psicoterapia: indicada para o apoio emocional e comportamental.

Equoterapia: um tratamento complementar que pode ser necessário em alguns casos, usando a interação com cavalos para melhorar a coordenação motora e equilíbrio.

2. O Que Diz a Lei sobre a Cobertura de Terapias?

A Lei nº 12.764/12, também conhecida como a Lei Berenice Biana, reforça a proteção às pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e reconhece o autismo como uma deficiência. Essa lei garante que as pessoas com autismo têm direito ao atendimento multidisciplinar pelos planos de saúde.

Além disso, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é atualizado periodicamente, incluindo novos tratamentos, exames e terapias que devem ser cobertos pelos planos de saúde. Recentemente, a ANS reforçou a obrigatoriedade da cobertura de terapias como ABA e outras que integram o tratamento para o autismo.

3. Exigências dos Planos de Saúde para Cobertura

Para garantir a cobertura das terapias, os planos de saúde podem exigir alguns documentos e relatórios, como:

Laudo médico confirmando o diagnóstico de autismo e recomendando as terapias adequadas.

Relatórios de acompanhamento dos profissionais de saúde (médico, fonoaudiólogo, psicólogo) que atestem a necessidade do tratamento.

É importante que as famílias sigam as orientações médicas e entreguem toda a documentação exigida para evitar problemas com a liberação das terapias.

4. Recusa de Cobertura: O Que Fazer?

Infelizmente, não é raro que os planos de saúde tentem negar a cobertura de determinadas terapias para autistas, alegando que os procedimentos não estão no Rol da ANS ou que o tratamento é de caráter experimental. No entanto, a Justiça tem se posicionado de forma favorável aos beneficiários, entendendo que o Rol da ANS é apenas uma referência mínima e que tratamentos essenciais para a saúde do paciente não podem ser negados.

Se o plano de saúde negar a cobertura das terapias para autismo, a família deve:

Registrar uma reclamação na ANS: a agência pode intervir para garantir que a cobertura seja cumprida conforme a legislação.

Entrar com uma ação judicial: em muitos casos, a Justiça concede liminares para que o plano de saúde cubra imediatamente as terapias, além de determinar indenizações por danos morais e materiais causados pela negativa de cobertura.

5. Duração do Tratamento e Limitação de Sessões

Outro problema enfrentado por muitas famílias é a limitação de sessões imposta pelos planos de saúde. Em alguns casos, o plano pode limitar o número de sessões de terapia comportamental ou de fonoaudiologia, por exemplo. No entanto, essa prática também pode ser contestada judicialmente, uma vez que o autismo exige um tratamento contínuo e intensivo.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que os planos de saúde não podem impor limites de sessões de terapias essenciais para o tratamento do autismo, quando essas são recomendadas por profissionais habilitados.

6. Acompanhamento Multidisciplinar

O acompanhamento de uma equipe multidisciplinar é fundamental para o tratamento de crianças com autismo. Geralmente, o tratamento envolve profissionais de diversas áreas, como:

Neurologista infantil: responsável pelo diagnóstico e acompanhamento clínico.

Psiquiatra: em alguns casos, é necessário para o controle de sintomas associados, como ansiedade e comportamentos repetitivos.

Fonoaudiólogo: para trabalhar as questões de linguagem e comunicação.

Psicólogo e Terapeuta ABA: para desenvolver habilidades sociais e comportamentais.

Nutricionista: em alguns casos, é necessário para controlar problemas alimentares associados ao autismo.

Os planos de saúde devem garantir a cobertura integral desse acompanhamento multidisciplinar, sem limitar o acesso ao número de consultas ou sessões.

Conclusão

O tratamento do autismo envolve uma série de terapias que são essenciais para o desenvolvimento da criança, e os planos de saúde são obrigados a cobrir essas terapias. Caso haja negativa, as famílias devem recorrer aos órgãos competentes ou à Justiça para garantir o direito à saúde. Conhecer seus direitos é o primeiro passo para garantir o melhor tratamento para as crianças com autismo.

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