Negativa de Cobertura de Cirurgias: Seus Direitos e Como Recorrer
Dra Micare Ribeiro
•
7 de out. de 2024



Quando o assunto é saúde, o acesso rápido e adequado a tratamentos cirúrgicos pode ser essencial para a qualidade de vida e, em muitos casos, para a sobrevivência. No entanto, não é raro que operadoras de plano de saúde neguem a cobertura de cirurgias, como as bariátricas e reparadoras, deixando os beneficiários sem amparo. Mas, o que muita gente não sabe é que essa prática pode ser considerada ilegal em diversos casos.
Quais Cirurgias o Plano de Saúde Deve Cobrir?
De acordo com a legislação brasileira, mais especificamente a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde no país, e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras são obrigadas a cobrir diversos tipos de cirurgias, conforme o tipo de plano contratado. As cirurgias obrigatórias podem incluir:
Cirurgia Bariátrica: Indicada para casos de obesidade severa e quando o paciente não responde a outros tratamentos. A cobertura inclui pré-operatórios, internações e acompanhamento pós-cirúrgico.
Cirurgias Reparadoras: Em casos de necessidade médica, como cirurgias plásticas reparadoras após uma mastectomia ou bariátrica, ou cirurgias para corrigir deformidades e sequelas decorrentes de traumas, acidentes ou doenças.
Cirurgias para Tratamento de Doenças Graves: Cirurgias cardíacas, ortopédicas, neurológicas e outros procedimentos que, em muitos casos, são essenciais para salvar a vida ou evitar o agravamento de uma condição.
Além dessas, o rol de procedimentos da ANS contém uma lista extensa de cirurgias que devem ser cobertas de acordo com o plano de saúde contratado (ambulatorial, hospitalar, ou ambos).
Quando a Negativa de Cobertura de Cirurgia é Ilegal?
Os planos de saúde podem alegar diferentes motivos para negar a cobertura de uma cirurgia, mas muitas vezes essa negativa pode ser indevida. Algumas razões comuns que podem ser contestadas incluem:
Fora do Rol da ANS: Embora o rol da ANS seja a lista de cobertura mínima obrigatória, ele não deve ser considerado restritivo. Cirurgias que não estão no rol, mas que são essenciais para a saúde do paciente, ainda podem ser requisitadas e, muitas vezes, aprovadas judicialmente.
Carência Não Cumprida: Planos de saúde podem negar cirurgias alegando que o período de carência não foi cumprido. Porém, em casos de urgência ou emergência, mesmo dentro do período de carência, a operadora é obrigada a realizar o procedimento.
Cirurgia Estética X Necessidade Médica: As operadoras muitas vezes negam cirurgias, como as reparadoras, alegando que são procedimentos meramente estéticos. No entanto, se a cirurgia é necessária para restabelecer a saúde física e emocional do paciente, a negativa pode ser considerada abusiva.
Como Recorrer em Caso de Negativa de Cirurgia?
Se o plano de saúde negar a cobertura da cirurgia prescrita pelo seu médico, você tem o direito de recorrer por meio de diferentes caminhos:
1. Solicitação por Escrito
Sempre que houver uma negativa, solicite que o plano de saúde forneça a justificativa por escrito. Essa documentação será fundamental para qualquer processo posterior, seja na ANS ou na Justiça.
2. Reclamação na ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar é o órgão responsável pela regulação dos planos de saúde. Você pode registrar uma queixa diretamente com a ANS através do site ou por telefone, solicitando que a operadora cumpra suas obrigações.
3. Ação Judicial
Muitas vezes, a maneira mais eficaz de garantir que seu direito seja respeitado é por meio de uma ação judicial. A maioria das decisões judiciais tem sido favorável aos pacientes, especialmente quando há prescrição médica justificando a urgência ou a necessidade do procedimento.
Exemplo prático: Em casos de cirurgia bariátrica, se o plano negar o procedimento alegando que é uma cirurgia "não essencial", o paciente pode entrar com uma ação judicial demonstrando que outras tentativas de tratamento foram ineficazes e que a cirurgia é imprescindível para a saúde.
4. Pedido de Liminar
Quando a cirurgia é urgente, você pode solicitar uma liminar judicial para que o plano de saúde seja obrigado a realizar o procedimento rapidamente, antes mesmo da conclusão do processo.
Direito à Reparação por Danos Morais e Materiais
Em casos de negativa indevida de cirurgias, o paciente pode ter direito a indenização por danos morais e, em alguns casos, por danos materiais. Negar uma cirurgia essencial pode causar sofrimento físico e emocional ao paciente, e essa violação pode ser reparada na Justiça.
Além disso, se o paciente tiver que pagar por exames, consultas ou até mesmo pelo próprio procedimento, é possível pedir o ressarcimento de todos os custos que ele teve em função da negativa do plano.
Se você está enfrentando esse problema, entre em contato com meu escritório clicando aqui.
Quando o assunto é saúde, o acesso rápido e adequado a tratamentos cirúrgicos pode ser essencial para a qualidade de vida e, em muitos casos, para a sobrevivência. No entanto, não é raro que operadoras de plano de saúde neguem a cobertura de cirurgias, como as bariátricas e reparadoras, deixando os beneficiários sem amparo. Mas, o que muita gente não sabe é que essa prática pode ser considerada ilegal em diversos casos.
Quais Cirurgias o Plano de Saúde Deve Cobrir?
De acordo com a legislação brasileira, mais especificamente a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde no país, e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras são obrigadas a cobrir diversos tipos de cirurgias, conforme o tipo de plano contratado. As cirurgias obrigatórias podem incluir:
Cirurgia Bariátrica: Indicada para casos de obesidade severa e quando o paciente não responde a outros tratamentos. A cobertura inclui pré-operatórios, internações e acompanhamento pós-cirúrgico.
Cirurgias Reparadoras: Em casos de necessidade médica, como cirurgias plásticas reparadoras após uma mastectomia ou bariátrica, ou cirurgias para corrigir deformidades e sequelas decorrentes de traumas, acidentes ou doenças.
Cirurgias para Tratamento de Doenças Graves: Cirurgias cardíacas, ortopédicas, neurológicas e outros procedimentos que, em muitos casos, são essenciais para salvar a vida ou evitar o agravamento de uma condição.
Além dessas, o rol de procedimentos da ANS contém uma lista extensa de cirurgias que devem ser cobertas de acordo com o plano de saúde contratado (ambulatorial, hospitalar, ou ambos).
Quando a Negativa de Cobertura de Cirurgia é Ilegal?
Os planos de saúde podem alegar diferentes motivos para negar a cobertura de uma cirurgia, mas muitas vezes essa negativa pode ser indevida. Algumas razões comuns que podem ser contestadas incluem:
Fora do Rol da ANS: Embora o rol da ANS seja a lista de cobertura mínima obrigatória, ele não deve ser considerado restritivo. Cirurgias que não estão no rol, mas que são essenciais para a saúde do paciente, ainda podem ser requisitadas e, muitas vezes, aprovadas judicialmente.
Carência Não Cumprida: Planos de saúde podem negar cirurgias alegando que o período de carência não foi cumprido. Porém, em casos de urgência ou emergência, mesmo dentro do período de carência, a operadora é obrigada a realizar o procedimento.
Cirurgia Estética X Necessidade Médica: As operadoras muitas vezes negam cirurgias, como as reparadoras, alegando que são procedimentos meramente estéticos. No entanto, se a cirurgia é necessária para restabelecer a saúde física e emocional do paciente, a negativa pode ser considerada abusiva.
Como Recorrer em Caso de Negativa de Cirurgia?
Se o plano de saúde negar a cobertura da cirurgia prescrita pelo seu médico, você tem o direito de recorrer por meio de diferentes caminhos:
1. Solicitação por Escrito
Sempre que houver uma negativa, solicite que o plano de saúde forneça a justificativa por escrito. Essa documentação será fundamental para qualquer processo posterior, seja na ANS ou na Justiça.
2. Reclamação na ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar é o órgão responsável pela regulação dos planos de saúde. Você pode registrar uma queixa diretamente com a ANS através do site ou por telefone, solicitando que a operadora cumpra suas obrigações.
3. Ação Judicial
Muitas vezes, a maneira mais eficaz de garantir que seu direito seja respeitado é por meio de uma ação judicial. A maioria das decisões judiciais tem sido favorável aos pacientes, especialmente quando há prescrição médica justificando a urgência ou a necessidade do procedimento.
Exemplo prático: Em casos de cirurgia bariátrica, se o plano negar o procedimento alegando que é uma cirurgia "não essencial", o paciente pode entrar com uma ação judicial demonstrando que outras tentativas de tratamento foram ineficazes e que a cirurgia é imprescindível para a saúde.
4. Pedido de Liminar
Quando a cirurgia é urgente, você pode solicitar uma liminar judicial para que o plano de saúde seja obrigado a realizar o procedimento rapidamente, antes mesmo da conclusão do processo.
Direito à Reparação por Danos Morais e Materiais
Em casos de negativa indevida de cirurgias, o paciente pode ter direito a indenização por danos morais e, em alguns casos, por danos materiais. Negar uma cirurgia essencial pode causar sofrimento físico e emocional ao paciente, e essa violação pode ser reparada na Justiça.
Além disso, se o paciente tiver que pagar por exames, consultas ou até mesmo pelo próprio procedimento, é possível pedir o ressarcimento de todos os custos que ele teve em função da negativa do plano.
Se você está enfrentando esse problema, entre em contato com meu escritório clicando aqui.
Micare Ribeiro
ADVOGADA
Dra. Micare, especialista em direito do consumidor, dedicada a combater injustiças e proteger consumidores.
Localização
Rua Expedicionário Geraldo Baeta, 30 Sala 7 - Bairro Centro.
Entre Rios de Minas - MG
CEP: 35.490-000
Micare Ribeiro
ADVOGADA
Dra. Micare, especialista em direito do consumidor, dedicada a combater injustiças e proteger consumidores.
Localização
Rua Expedicionário Geraldo Baeta, 30 Sala 7 - Bairro Centro. Entre Rios de Minas - MG
CEP: 35.490-000
Micare Ribeiro
ADVOGADA
Dra. Micare, especialista em direito do consumidor, dedicada a combater injustiças e proteger consumidores.
Localização
Rua Expedicionário Geraldo Baeta, 30 Sala 7 - Bairro Centro. Entre Rios de Minas - MG
CEP: 35.490-000