Negativa de Cobertura de Cirurgias: Seus Direitos e Como Recorrer

Dra Micare Ribeiro

7 de out. de 2024

Quando o assunto é saúde, o acesso rápido e adequado a tratamentos cirúrgicos pode ser essencial para a qualidade de vida e, em muitos casos, para a sobrevivência. No entanto, não é raro que operadoras de plano de saúde neguem a cobertura de cirurgias, como as bariátricas e reparadoras, deixando os beneficiários sem amparo. Mas, o que muita gente não sabe é que essa prática pode ser considerada ilegal em diversos casos.

Quais Cirurgias o Plano de Saúde Deve Cobrir?

De acordo com a legislação brasileira, mais especificamente a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde no país, e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras são obrigadas a cobrir diversos tipos de cirurgias, conforme o tipo de plano contratado. As cirurgias obrigatórias podem incluir:

Cirurgia Bariátrica: Indicada para casos de obesidade severa e quando o paciente não responde a outros tratamentos. A cobertura inclui pré-operatórios, internações e acompanhamento pós-cirúrgico.

Cirurgias Reparadoras: Em casos de necessidade médica, como cirurgias plásticas reparadoras após uma mastectomia ou bariátrica, ou cirurgias para corrigir deformidades e sequelas decorrentes de traumas, acidentes ou doenças.

Cirurgias para Tratamento de Doenças Graves: Cirurgias cardíacas, ortopédicas, neurológicas e outros procedimentos que, em muitos casos, são essenciais para salvar a vida ou evitar o agravamento de uma condição.

Além dessas, o rol de procedimentos da ANS contém uma lista extensa de cirurgias que devem ser cobertas de acordo com o plano de saúde contratado (ambulatorial, hospitalar, ou ambos).

Quando a Negativa de Cobertura de Cirurgia é Ilegal?

Os planos de saúde podem alegar diferentes motivos para negar a cobertura de uma cirurgia, mas muitas vezes essa negativa pode ser indevida. Algumas razões comuns que podem ser contestadas incluem:

Fora do Rol da ANS: Embora o rol da ANS seja a lista de cobertura mínima obrigatória, ele não deve ser considerado restritivo. Cirurgias que não estão no rol, mas que são essenciais para a saúde do paciente, ainda podem ser requisitadas e, muitas vezes, aprovadas judicialmente.

Carência Não Cumprida: Planos de saúde podem negar cirurgias alegando que o período de carência não foi cumprido. Porém, em casos de urgência ou emergência, mesmo dentro do período de carência, a operadora é obrigada a realizar o procedimento.

Cirurgia Estética X Necessidade Médica: As operadoras muitas vezes negam cirurgias, como as reparadoras, alegando que são procedimentos meramente estéticos. No entanto, se a cirurgia é necessária para restabelecer a saúde física e emocional do paciente, a negativa pode ser considerada abusiva.

Como Recorrer em Caso de Negativa de Cirurgia?

Se o plano de saúde negar a cobertura da cirurgia prescrita pelo seu médico, você tem o direito de recorrer por meio de diferentes caminhos:

1. Solicitação por Escrito

Sempre que houver uma negativa, solicite que o plano de saúde forneça a justificativa por escrito. Essa documentação será fundamental para qualquer processo posterior, seja na ANS ou na Justiça.

2. Reclamação na ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar é o órgão responsável pela regulação dos planos de saúde. Você pode registrar uma queixa diretamente com a ANS através do site ou por telefone, solicitando que a operadora cumpra suas obrigações.

3. Ação Judicial

Muitas vezes, a maneira mais eficaz de garantir que seu direito seja respeitado é por meio de uma ação judicial. A maioria das decisões judiciais tem sido favorável aos pacientes, especialmente quando há prescrição médica justificando a urgência ou a necessidade do procedimento.

Exemplo prático: Em casos de cirurgia bariátrica, se o plano negar o procedimento alegando que é uma cirurgia "não essencial", o paciente pode entrar com uma ação judicial demonstrando que outras tentativas de tratamento foram ineficazes e que a cirurgia é imprescindível para a saúde.

4. Pedido de Liminar

Quando a cirurgia é urgente, você pode solicitar uma liminar judicial para que o plano de saúde seja obrigado a realizar o procedimento rapidamente, antes mesmo da conclusão do processo.

Direito à Reparação por Danos Morais e Materiais

Em casos de negativa indevida de cirurgias, o paciente pode ter direito a indenização por danos morais e, em alguns casos, por danos materiais. Negar uma cirurgia essencial pode causar sofrimento físico e emocional ao paciente, e essa violação pode ser reparada na Justiça.

Além disso, se o paciente tiver que pagar por exames, consultas ou até mesmo pelo próprio procedimento, é possível pedir o ressarcimento de todos os custos que ele teve em função da negativa do plano.

Se você está enfrentando esse problema, entre em contato com meu escritório clicando aqui.


Quando o assunto é saúde, o acesso rápido e adequado a tratamentos cirúrgicos pode ser essencial para a qualidade de vida e, em muitos casos, para a sobrevivência. No entanto, não é raro que operadoras de plano de saúde neguem a cobertura de cirurgias, como as bariátricas e reparadoras, deixando os beneficiários sem amparo. Mas, o que muita gente não sabe é que essa prática pode ser considerada ilegal em diversos casos.

Quais Cirurgias o Plano de Saúde Deve Cobrir?

De acordo com a legislação brasileira, mais especificamente a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde no país, e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras são obrigadas a cobrir diversos tipos de cirurgias, conforme o tipo de plano contratado. As cirurgias obrigatórias podem incluir:

Cirurgia Bariátrica: Indicada para casos de obesidade severa e quando o paciente não responde a outros tratamentos. A cobertura inclui pré-operatórios, internações e acompanhamento pós-cirúrgico.

Cirurgias Reparadoras: Em casos de necessidade médica, como cirurgias plásticas reparadoras após uma mastectomia ou bariátrica, ou cirurgias para corrigir deformidades e sequelas decorrentes de traumas, acidentes ou doenças.

Cirurgias para Tratamento de Doenças Graves: Cirurgias cardíacas, ortopédicas, neurológicas e outros procedimentos que, em muitos casos, são essenciais para salvar a vida ou evitar o agravamento de uma condição.

Além dessas, o rol de procedimentos da ANS contém uma lista extensa de cirurgias que devem ser cobertas de acordo com o plano de saúde contratado (ambulatorial, hospitalar, ou ambos).

Quando a Negativa de Cobertura de Cirurgia é Ilegal?

Os planos de saúde podem alegar diferentes motivos para negar a cobertura de uma cirurgia, mas muitas vezes essa negativa pode ser indevida. Algumas razões comuns que podem ser contestadas incluem:

Fora do Rol da ANS: Embora o rol da ANS seja a lista de cobertura mínima obrigatória, ele não deve ser considerado restritivo. Cirurgias que não estão no rol, mas que são essenciais para a saúde do paciente, ainda podem ser requisitadas e, muitas vezes, aprovadas judicialmente.

Carência Não Cumprida: Planos de saúde podem negar cirurgias alegando que o período de carência não foi cumprido. Porém, em casos de urgência ou emergência, mesmo dentro do período de carência, a operadora é obrigada a realizar o procedimento.

Cirurgia Estética X Necessidade Médica: As operadoras muitas vezes negam cirurgias, como as reparadoras, alegando que são procedimentos meramente estéticos. No entanto, se a cirurgia é necessária para restabelecer a saúde física e emocional do paciente, a negativa pode ser considerada abusiva.

Como Recorrer em Caso de Negativa de Cirurgia?

Se o plano de saúde negar a cobertura da cirurgia prescrita pelo seu médico, você tem o direito de recorrer por meio de diferentes caminhos:

1. Solicitação por Escrito

Sempre que houver uma negativa, solicite que o plano de saúde forneça a justificativa por escrito. Essa documentação será fundamental para qualquer processo posterior, seja na ANS ou na Justiça.

2. Reclamação na ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar é o órgão responsável pela regulação dos planos de saúde. Você pode registrar uma queixa diretamente com a ANS através do site ou por telefone, solicitando que a operadora cumpra suas obrigações.

3. Ação Judicial

Muitas vezes, a maneira mais eficaz de garantir que seu direito seja respeitado é por meio de uma ação judicial. A maioria das decisões judiciais tem sido favorável aos pacientes, especialmente quando há prescrição médica justificando a urgência ou a necessidade do procedimento.

Exemplo prático: Em casos de cirurgia bariátrica, se o plano negar o procedimento alegando que é uma cirurgia "não essencial", o paciente pode entrar com uma ação judicial demonstrando que outras tentativas de tratamento foram ineficazes e que a cirurgia é imprescindível para a saúde.

4. Pedido de Liminar

Quando a cirurgia é urgente, você pode solicitar uma liminar judicial para que o plano de saúde seja obrigado a realizar o procedimento rapidamente, antes mesmo da conclusão do processo.

Direito à Reparação por Danos Morais e Materiais

Em casos de negativa indevida de cirurgias, o paciente pode ter direito a indenização por danos morais e, em alguns casos, por danos materiais. Negar uma cirurgia essencial pode causar sofrimento físico e emocional ao paciente, e essa violação pode ser reparada na Justiça.

Além disso, se o paciente tiver que pagar por exames, consultas ou até mesmo pelo próprio procedimento, é possível pedir o ressarcimento de todos os custos que ele teve em função da negativa do plano.

Se você está enfrentando esse problema, entre em contato com meu escritório clicando aqui.