A negativa de um procedimento médico pelo plano de saúde é um dos problemas mais comuns enfrentados pelos usuários. Essa situação pode gerar angústia e dúvidas: "Devo pagar particular?", "Tenho como recorrer?", "Será que a negativa é legal?".

1. Entenda o Motivo da Negativa

Quando o plano de saúde nega um procedimento, ele é obrigado a fornecer uma justificativa por escrito no prazo máximo de 48 horas. Essa justificativa deve detalhar o motivo da recusa, como:

Procedimento não incluído no contrato: O plano alega que o procedimento não está listado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Carência não cumprida: Negativa baseada em prazos mínimos de espera após a contratação do plano.

Ausência de justificativa técnica: Situações em que o plano considera o tratamento desnecessário ou não adequado.

A análise dessa justificativa é crucial para determinar os próximos passos. Muitas vezes, as negativas são consideradas abusivas e contrariam os direitos do consumidor.

2. É Obrigação do Plano de Saúde Cobrir o Procedimento?

Os planos de saúde são regulados pela Lei 9.656/98, que determina a cobertura mínima obrigatória para todos os planos contratados após 1999 ou adaptados a essa lei. Além disso, o rol de procedimentos da ANS estabelece tratamentos que devem ser garantidos, mas ele é considerado o mínimo obrigatório, não o limite absoluto.

Mesmo se o procedimento não estiver no rol, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que os planos de saúde devem cobrir tratamentos indispensáveis ao paciente, desde que recomendados pelo médico responsável.

3. Posso Pagar Particular e Ser Reembolsado Depois?

Sim, em muitos casos, se o plano de saúde negar o procedimento indevidamente, você pode:

Solicitar o procedimento judicialmente: É possível entrar com uma ação pedindo a liberação urgente.

Realizar o procedimento e buscar reembolso: Se for uma emergência ou algo que não pode esperar, você pode pagar particular e, posteriormente, exigir o reembolso do plano.

No caso de reembolso, guarde todos os comprovantes e relatórios médicos, pois eles serão necessários para comprovar os gastos e a necessidade do procedimento.

4. Como Recorrer de uma Negativa de Cobertura?

Se você acredita que a negativa foi indevida, siga esses passos:

Solicite a justificativa por escrito: Esse documento é essencial para embasar sua reclamação.

Reclame junto à ANS: A ANS tem um canal de atendimento ao consumidor que pode intervir diretamente no caso.

Procure um advogado especializado: Um profissional de direito da saúde pode avaliar a situação e, se necessário, mover uma ação judicial para garantir o procedimento ou o reembolso.

5. Casos de Urgência ou Emergência

Em situações de urgência ou emergência, o plano de saúde não pode recusar atendimento, mesmo que o paciente ainda esteja cumprindo carência. Essa regra é fundamental para proteger a vida e a saúde do consumidor.

6. Quando a Negativa É Abusiva?

A negativa é considerada abusiva quando:

Contraria recomendação médica.

Baseia-se em argumentos genéricos, sem avaliação técnica.

Usa o rol da ANS como justificativa, mas o tratamento é essencial para o paciente.

Se você está enfrentando problemas em conseguir seu procedimento médico, clique aqui e fale com meu escritório.